از دولت‌محوری تا توازن دولتی– خصوصی: طرحی پنجساله برای تحول نظام سلامت ایران

دکتر مهدی میرسعیدی – «دفترچه دوران اضطرار» که اخیراً در اختیار عموم قرار گرفته، از جمله اسناد ارزشمند و راهگشا در مسیر بازسازی کشور محسوب می‌شود. بخش بهداشت این دفترچه جایگاه ویژه‌ای دارد، زیرا شامل راهنمای عملی برای عبور از دوره‌ی کوتاه‌مدت تا میان‌مدت ارائه می‌کند، بعلاوه به مهم‌ترین مسائل فوری نظام سلامت نیز توجه دارد. تمرکز این بخش بر ثبات مالی، تداوم خدمات حیاتی و ایجاد بسترهای لازم برای اصلاحات ساختاری است؛ عناصری که می‌توانند به‌ مثابه نقشه‌راهی معتبر برای گفتگو در باره مدیریت بحران و آغاز دگرگونی بنیادین در حوزه سلامت عمل کنند.

نظام سلامت هر کشور، بیانگر میزان توجه آن کشور به رفاه شهروندان و توسعه انسانی است. در شرایط ایران، درک موقعیت فعلی و طراحی اصلاحات پایدار نیازمند تکیه بر داده‌های دقیق و درس‌گرفتن از تجربه‌های موفق جهان است. نوشتار حاضر با تحلیل آمار رسمی و مطالعه تجارب سایر کشورها، پیشنهادهایی برای اصلاح نظام سلامت ایران در افق پنجساله ارائه می‌کند.

وضعیت موجود

سطح هزینه‌های سلامت و سهم دولت
داده‌های بانک جهانی نشان می‌دهد مجموع هزینه‌های سلامت ایران در سال ۲۰۲۲ حدود ۵٫۳٪ از GDP بوده و این نسبت در دهه گذشته نوسان داشته است. سهم هزینه‌های دولتی به‌عنوان درصدی از GDP در سال‌های ۲۰۱۴ تا ۲۰۲۲ بین ۲٫۶۳ تا ۳٫۶۹ درصد بوده و میانگین آن حدود ۳٫۲٪ است [1]. در همان دوره، دولت و بیمه‌های عمومی حدود ۵۰٪ هزینه‌های سلامت را تأمین کرده و پرداخت از جیب مردم ۳۹ تا ۴۲ درصد را تشکیل داده است [2].

چندپارگی بیمه‌ها و نقش‌های متداخل
ساختار بیمه‌ای ایران متشکل از چند صندوق زیر نظر وزارتخانه‌های مختلف است که باعث تداخل سیاست‌ها و ناکارآمدی مالی شده است [5]. علاوه بر آن، وزارت بهداشت هم‌زمان سیاست‌گذار، خریداری خدمات و ارائه‌دهنده آنهاست که این همپوشانی به نظر بسیاری از کارشناسان مانع جدی اصلاحات است [6].

در مقایسه با دیگر کشورها، طبق آمار ۲۰۲۲، ترکیه حدود ۳٫۷ درصد، عربستان سعودی ۴٫۶۲ درصد و امارات ۴٫۶۸ درصد از GDP خود را به سلامت اختصاص داده‌اند. در مقابل، میانگین کشورهای OECD در سال ۲۰۲۱ به حدود ۹٫۷ درصد رسیده است، هرچند کشورهای با درآمد متوسط معمولاً ۵ تا ۷ درصد را صرف سلامت می‌کنند [4].

مشکلات کلیدی نظام فعلی سلامت را باید در موارد زیر دید:

۱. پرداخت زیاد از جیب: حدود ۴۰ درصد از هزینه‌های سلامت بر عهده خانواده‌هاست [2]، که نقش مهمی در فقر درمانی جامعه ایرانی دارد.

۲. ساختار بیمه‌ای پراکنده: نبود یک صندوق واحد برای تجمیع ریسک، منابع را پراکنده و تأمین مالی را نابرابر کرده است [5].

۳. نقش‌های متداخل وزارت بهداشت: انجام همزمان سیاست‌گذاری، خرید و ارائه خدمات توسط یک وزارتخانه، تعارض منافع ایجاد می‌کند [6].

۴. ضعف نظام اطلاعات سلامت: فقدان پرونده الکترونیک سلامت و داده‌های شفاف، ارزیابی عملکرد و تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد را دشوار کرده است.

تجارب جهانی

هلند: در هلند، قانون بیمه سال ۲۰۰۶ بازارهای دولتی و خصوصی را ادغام کرد. همه ساکنان باید از شرکت‌های بیمه‌کننده خصوصی غیرانتفاعی بیمه سلامت بخرند و دولت بر کیفیت و دسترسی نظارت می‌کند [7]. حدود ۸۱٪ هزینه‌ها از طریق حق بیمه و مالیات تأمین می‌شود [7].

سوئیس: نظام سلامت سوئیس نیز بر بیمهٔ اجباری بنا شده است. شرکت‌های خصوصی غیرانتفاعی بیمه پایه را ارائه می‌دهند و دولت‌های محلی یارانه‌ پرداخت می‌کنند. این سیستم با وجود محوریت بخش خصوصی، تحت نظارت سخت‌گیرانه‌ است تا همگانی‌بودن پوشش حفظ شود [8].

ایالات متحده: برخلاف تصور عمومی، در آمریکا نزدیک به ۵۵٪ از مردم بیمه خصوصی دارند و بقیه تحت پوشش Medicaid، Medicare یا سایر برنامه‌های دولتی هستند [9]. همچنین تنها حدود ۳۰٪ از هزینه‌های سلامت توسط بیمه‌های خصوصی پرداخت می‌شود و سهم برنامه‌های دولتی بیشتر است [10].

البته باید توجه داشت که کشورهایی مانند هلند، سوئیس و ایالات متحده از نظر سطح توسعه اقتصادی، ثبات سیاسی و نرخ تولید ناخالص داخلی با ایران تفاوت‌های جدی دارند و به همین دلیل هیچیک از این مدل‌ها بطور کامل قابل پیاده‌ شدن در ایران نیستند. هدف از مرور این نمونه‌ها، الگوگیری بومی‌شده، نه کپی‌برداری است. به بیان دیگر، آنچه مد نظر است، استفاده از عناصر موفق و تجربه‌های اثبات‌شده این کشورها در زمینه جداسازی نقش‌ها، ایجاد رقابت سالم، و بهره‌گیری از شیوه‌های نوین تأمین مالی است؛ اما این عناصر باید متناسب با شرایط خاص ایران بازتعریف شوند. تنها در اینصورت است که می‌توان از تجارب جهانی برای طراحی مدلی پایدار، کارآمد و ملی در نظام سلامت ایران بهره برد، بدون آنکه گرفتار تقلید کورکورانه یا وابستگی ساختاری شد.

چارچوب پیشنهادی اصلاح

۱. هدف‌گذاری واقع‌بینانه در هزینه‌های سلامت
با توجه به توان اقتصادی کشور، هدف باید افزایش سهم هزینه‌های سلامت به حدود ۶–۷٪ از GDP طی پنج سال باشد. سهم دولتی می‌تواند از حدود ۳٫۲٪ فعلی [1] در سال اول به ۳٫۵–۴٪ برسد و طی برنامه به سمت ۴٫۵–۵٪ حرکت کند. این افزایش تدریجی، امکان سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌ها و کاهش سهم پرداخت از جیب را فراهم می‌سازد.

۲. تجمیع بیمه‌ها و ایجاد صندوق همبستگی
در ایران نظام بیمه درمانی ساختاری پراکنده دارد و شامل چندین صندوق و سازمان است که هر یک بخشی از جمعیت را پوشش می‌دهند. مهم‌ترین آنها سازمان بیمه سلامت ایران است که عمدتاً روستاییان، کارمندان دولت و اقشار کم‌درآمد را تحت پوشش دارد، و سازمان تأمین اجتماعی که بزرگترین صندوق برای کارگران و شاغلان بخش خصوصی محسوب می‌شود. علاوه بر این، کمیته امداد و بیمه نیروهای مسلح نیز گروه‌های خاصی مانند نیازمندان و نظامیان را پوشش می‌دهند. در کنار اینها، بیمه‌های حرفه‌ای مانند بیمه کارکنان بانک‌ها، بیمه نفت و بیمه شهرداری‌ها نیز وجود دارند. نهایتاً شرکت‌های بیمه بازرگانی نقش بیمه تکمیلی را ایفا می‌کنند و خدماتی مانند بستری خصوصی یا داروهای گران‌قیمت را جبران می‌کنند. این پراکندگی و تنوع، موجب همپوشانی، اتلاف منابع و نابرابری در دسترسی به خدمات شده و یکی از چالش‌های اساسی نظام سلامت ایران است.

همهٔ صندوق‌های موجود باید در یک سیستم بیمه پایه ادغام شوند. بیمه‌کنندگان موظف به پذیرش همه افراد بدون تبعیض باشند و دولت هزینه بیمه گروه‌های کم‌درآمد، سالمندان و بیماران خاص را پرداخت کند. صندوق تعدیل ریسک می‌تواند هزینه بیماران پرهزینه را میان بیمه‌کنندگان توزیع کند و از گزینش ریسک جلوگیری نماید.

۳. جداسازی نقش‌ها و ایجاد نهادهای نظارتی مستقل
در ایران یکی از مشکلات بنیادین نظام سلامت، تمرکز همزمان نقش سیاست‌گذاری، خرید خدمات و ارائه‌ی مستقیم خدمات در وزارت بهداشت است؛ موضوعی که تعارض منافع گسترده ایجاد می‌کند و عملاً اصلاح تعرفه‌ها، ارتقای کیفیت و ایجاد رقابت را مختل می‌سازد. وزارتخانه‌ای که خود بزرگترین شبکه بیمارستانی و آموزشی را اداره می‌کند، طبیعی است که در مقام خریدار خدمات، منابع مالی و قراردادها را به سمت مجموعه‌های وابسته به خود هدایت کند و در مقام ناظر نیز بر رفتار خویش سختگیری چندانی نداشته باشد. برای رفع این مشکل، جداسازی نقش خرید از ارائه خدمات ضروری است و باید نهادهای مستقلی به‌ عنوان تنظیم‌گر (Regulator) ایجاد شوند که وظیفه اصلی آنها تعیین و نظارت بر تعرفه‌ها، پایش کیفیت خدمات، و تضمین رقابت سالم در بازار سلامت باشد. تجربه کشورهایی مانند هلند و سوئیس به‌ روشنی نشان می‌دهد که بدون چنین نهادهایی، کنترل هزینه‌ها و جلوگیری از انحصار امکان‌پذیر نیست. در هلند از سال ۲۰۰۶ خرید خدمات بر عهده صندوق‌های بیمه‌ای قرار گرفت و دولت تنها نقش سیاست‌گذار کلان و تنظیم‌گر ایفا کرد؛ در حالی‌که در سوئیس نیز شرکت‌های بیمه مستقل با مراکز درمانی قرارداد می‌بندند و دولت صرفاً چارچوب عدالت و شفافیت را تضمین می‌کند. برای ایرانِ آینده نیز، حرکت در این مسیر ضرورتی غیرقابل اجتناب است تا بتوان به یک نظام سلامت پایدار، عادلانه و کارآمد دست یافت. [7][8].

۴. تغییر نظام پرداخت
یکی از ضعف‌های تاریخی نظام سلامت ایران، بودجه‌ریزی خطی و سنتی است که بر اساس تخصیص‌های سالانه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی انجام می‌شود. در این مدل، منابع بدون توجه به کیفیت خدمات، بهره‌وری، یا رضایت بیماران تخصیص می‌یابند؛ بنابراین بیمارستانی که ناکارآمد است همان‌قدر بودجه می‌گیرد که بیمارستانی با عملکرد بالا. این مسئله نه‌تنها انگیزه‌ای برای اصلاح و نوآوری باقی نمی‌گذارد، بلکه عملاً زمینه‌ساز اتلاف منابع و افزایش هزینه‌های غیرضروری می‌شود.

برای عبور از این چرخه ناکارآمد، پیشنهاد می‌شود سیستم‌های نوین پرداخت مبتنی بر عملکرد جایگزین شوند. در سطح بیمارستان‌ها، استفاده از نظام گروه‌های تشخیصی مرتبط (Diagnosis-Related Groups, DRG) به‌ کار گرفته شود. DRG به این معناست که پرداخت به بیمارستان بر اساس «تشخیص و شدت بیماری» انجام می‌شود، نه صرفاً مدت بستری یا خدمات تجویزی. این روش بیمارستان‌ها را تشویق می‌کند که بیماران را با کیفیت بهتر و در کوتاه‌ترین زمان ممکن درمان کنند، زیرا درآمد آن‌ها دیگر به افزایش طول بستری وابسته نیست. تجربه کشورهای اروپایی نشان داده است که DRG موجب شفافیت در هزینه‌ها، کاهش بستری‌های غیرضروری و بهبود مدیریت منابع شده است.

در سطح مراقبت‌های اولیه، بجای پرداخت‌های پراکنده و سلیقه‌ای، می‌توان از پرداخت سرانه (Capitation) استفاده شود. در این مدل، پزشک یا مرکز بهداشتی بر اساس تعداد جمعیتی که تحت پوشش دارد، یک مبلغ ثابت دریافت می‌کند. این ساختار، انگیزه‌ای قوی برای پیشگیری، مدیریت بیماری‌های مزمن، و کاهش ارجاع‌های غیرضروری به بیمارستان‌هاایجاد می‌کند. به‌ عنوان مثال، در کشورهایی مانند انگلستان، کانادا و بخش‌هایی از آمریکای لاتین، پرداخت سرانه باعث شده است که نظام مراقبت‌های اولیه نقش واقعی خود را در پیشگیری و کاهش بار بیمارستانی ایفا کند.

اجرای این اصلاحات در ایرانِ آینده به‌معنای تغییر فرهنگ مدیریتی نیز خواهد بود. بیمارستان‌ها و پزشکان باید بدانند که کیفیت خدمات و اثربخشی درمان مستقیماً بر میزان درآمدشان اثر دارد. این تغییر همچنین به دولت امکان می‌دهد تا منابع محدود را هدفمندتر تخصیص دهد و همزمان شاخص‌های کیفیت و عدالت را ارتقا بخشد. درواقع، گذار از بودجه‌ریزی خطی به پرداخت‌های مبتنی بر عملکرد، نقطه‌ی عطفی برای ایجاد نظام سلامت کارآمد، پاسخگو و پایدار در ایران خواهد بود.

۵. بهبود زیرساخت و نظام اطلاعاتی
ایجاد سیستم پرونده الکترونیک سلامت و پایگاه داده ملی برای ثبت و تبادل اطلاعات، برای مدیریت هزینه‌ها و ارتقای کیفیت خدمات حیاتی است. سرمایه‌گذاری در فناوری اطلاعات سلامت نیز دسترسی و شفافیت را افزایش می‌دهد.

۶. مشارکت و فرهنگ‌سازی
اصلاحات باید با آموزش عمومی درباره حقوق بیمه‌ای و مزایای بیمه اجباری همراه باشد. جلب مشارکت پزشکان، پرستاران و سازمان‌های مردم‌نهاد در طراحی و اجرای سیاست‌ها، اعتماد عمومی را افزایش می‌دهد.

برنامه اجرایی پنجساله

1. شش ماه اول: تشکیل شورای بین‌وزارتی، تدوین قوانین برای تجمیع بیمه‌ها، ایجاد نهادهای نظارتی و تعیین برنامه تفکیک نقش‌ها.
2. شش ماه تا دو سال: اجرای بیمه اجباری، ثبت‌نام مردم، تشکیل صندوق تعدیل ریسک، آغاز استقلال بیمارستان‌ها و راه‌اندازی سامانه اطلاعات سلامت.
3. دو تا پنج سال: افزایش تدریجی سهم هزینه‌های سلامت، توسعه بیمه‌های مکمل، خصوصی‌سازی محدود مراکز با عملکرد مطلوب، ارزیابی مستمر اثرات اجتماعی و اصلاح سیاست‌ها.

در نهایت اینکه نظام سلامت ایران برای پاسخگویی به نیازهای مردم و تحقق عدالت اجتماعی، نیازمند اصلاحاتی بنیادی است. تکیه صرف بر بازار آزاد بدون توجه به مسئولیت‌های دولت می‌تواند نابرابری‌ها را تشدید کند. استراتژی‌ای که در آن هزینه‌های سلامت به‌صورت تدریجی افزایش یابد، بیمه‌ها تجمیع شوند، نقش دولت به تنظیم‌گری و حمایت از اقشار آسیب‌پذیر محدود شود و زیرساخت‌های اطلاعاتی تقویت گردد، می‌تواند مسیری واقع‌بینانه و قابل‌تحقق برای تحول نظام سلامت باشد.

*دکتر مهدی میرسعیدی استاد و پژوهشگر دانشگاه فلوریدا

فهرست منابع:

1. World Bank. Domestic general government health expenditure (% of GDP)– data for Iran 2014–2022. Retrieved from World Bank Open Data .
2. World Bank. Domestic general government health expenditure (% of current health expenditure)andOut-of-pocket expenditure (% of current health expenditure) – data for Iran 2014–2022  .
3. World Bank. Current health expenditure (% of GDP) – data for Iran 2014–2022 .
4. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Health at a Glance 2023. Section on health expenditure in relation to GDP .
5. BMC Health Services Research. Study on fragmentation of health insurance pooling in Iran, recommending creation of a unified system .
6. Qualitative study on Iran’s health system, highlighting the Ministry of Health’s dual role as provider and regulator .
7. Commonwealth Fund. International Health Care System Profiles – Netherlands.Provides overview of Dutch health insurance act 2006, financing and regulation.
8. Commonwealth Fund. International Health Care System Profiles – Switzerland.Describes mandatory health insurance and the role of nonprofit insurers .
9. Kaiser Family Foundation (KFF). Health Insurance Coverage of the Total Population, 2023. Data on US population coverage by insurance type.
10. Kaiser Family Foundation (KFF). How has U.S. spending on healthcare changed over time? (2024). Provides breakdown of health consumption expenditures by payer .